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제 1장 대인배상Ⅰ,Ⅱ 제 2장 자동차상해
최고관리자 <admin@domain> 조회수:2108 119.149.100.186
2011-03-06 12:15:54

제 1장 대인배상Ⅰ,Ⅱ
(개인용자동차보험과 동일함)

제 2장 자동차상해

1. 부담위험의 내용 및 특색
가. 부담위험의 내용
피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 죽거나 다쳤을 때에 그로 인한 손해를 플러스개인용 자동차보험약관 Ⅳ 보험금지급기준24, 자동차상해 지급기준에 의하여 산정된 금액을 보상한다.

나. 특 색
(1) 보험가입금액 한도내 과실상계전 손해보상
     보험금의 산정은 대인배상보험의 보험금 지급기준에 따라 산정됨
(2) 피보험자의 과실이 사고발생의 원인이 된 경우에도 과실상계를 하지 아니함
     (안전벨트 미착용시에도 과실없음)
     ※ 자기신체사고담보에서는 안전벨트 미착용시 20%과실 적용함
(3) 부상 및 후유장해의 급별 보상한도액 없음
(4) 구상권 행사
     - 관련근거 : 상법 제729조 단서조항, 플러스 개인용자동차보험 보통약관 19조

2. 보상책임
가. 회사의 책임
피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때의 손해를 보상한다.
※ " 피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고"라 함은 피보험자동차를 그 용법에 따라 사용 중 그 자동차로 인하여 발생한 사고를 의미한다.(금융감독원 분쟁조정사례(99-35), 88다카117)

나. 보상범위
(1) 사망보험금
장례비, 위자료, 상실수익액
(2) 부상보험금
(가) 적극적인 손해
구조수색비, 치료관계비(응급치료비, 호송비, 진찰료, 입원료, 수술비, 마취료, 주사료, 투약료, 검사료, 처치료, 성형수술비, 치아보철비, 의안대, 의지대, 안경대, 보청기대, Wheel chair대 등)
(나) 위자료
(다) 휴업손해
(라) 기타 손해배상금)
(3) 후유장해보험금
위자료, 상실수익액, 가정간호비

다. 피보험자의 범위
    - 현행 자기신체사고의 피보험자와 동일함

라. 비 용
정당하다고 인정되는 다음의 비용을 말함
(1) 보험계약자나 피보험자가 손해의 방지와 경감을 위하여 지출한 비용
(2) 보험계약자나 피보험자가 남으로부터 손해배상을 받을수 있는 경우 그 권리의
     보전과 행사를 위하여 지출한 비용
     ※ 동 금액은 보험가입금액과 관계없이 보상한다

3. 보상한도 및 지급보험금의 계산
가. 보상한도
(1) 회사가 이 약관에 따라 지급하는 보험금은 보험증권에 기재된 보허가입금액을 한도로 함(개별청구시)
(2) 자동차상해보험금 지급기준에 의하여 산출된 금액(보험가입금액 한도내)과 배상의무자가 가입한 자동차보험(공제계약을 포함)의 대인배상Ⅰ·Ⅱ의 보험지급 기준에 의하여 보상받을 수 있는 금액을 합한 약수(포괄청구시)

 구    분

        자동차보험(자기신체사고)

    플러스자동차보험(자동차상해)

 사    망

     1,500만/3,000만/5,000만/1억

                  1억/2억

 부    상

              1,500 - 20만원

            1,000만/2,000만원

 장    해

   1,500만/3,000만/5,000만/1억

                  1억/2억

나. 지급보험금의 계산
(1) 피보험자의 개별청구시 자동차상해보험금 산출방법
■ 보험금 지급기준24.에 의한 산출금액 + 약관상 비용 - 공제금액
(2) 피보험자 포괄청구시 자동차상해보험금산출방법
■ 보험금 지급기준24. 에 의한 산출금액 + 약관상 비용 - 공제금액 + 배상의무자가 가입한 대인배상 Ⅰ·Ⅱ의 보험금 지급기준에 의하여 보상받을 수 있는 금액
(3) 공제금액
(가) 타차량과의 사고로 상대 차량이 가입한 자동차보험(공제계약 및 정부보장사업 포함)의 대인배상Ⅰ및 대인배상Ⅱ애 의하여 보상을 받을 수 있는 금액과 자동차상해로 지급될 수 있는 금액을 합한 금액이 실제 손해액을 초과하는 경우에는 동 초과액을 공제함.
(나) 무보험자동차에 의한 상해에 의하여 지급될 수 있는 금액(다만, 무보험자동차에 의한 상해보험금의 청구를 포기한 경우에는 공제하지 아니함)
(다) 피보험자가 배상의무자로부터 이미 지급받은 손해배상액
(라) 배상의무자가 아닌 제3자가 부담하여야 할 금액으로서 피보험자가 이미 지급받은 금액
(마) 피보험자가 산업재해보상보험법에 의해 보상받을 수 있는 금액
① 자동차 상해보험 지급전 기지급받은 산재보험금은 전액 공제하며, 산재처리 중인 경우 각서 징구 후 선지급한다.
② 합의당시 산재보험금 산정기준에 의해 지급될 수 있는 금액과 자동차 상해에서 지급될 수 있는 금액을 피보험자에게 비교 설명하여 피보험자로 하여금 선택의 기회를 부여

                                         <참  고>
                   산업재해보상보험법에 의한 산재보험금 산정방법
1. 휴업급여 : 1일 평균임금 × 휴업인정일수 × 70/100
☞ 평균임금은 근로기준법(제19조)상에 의해 사고전 3개월 간 실제 지급된 임금의 총액을 그 기간에 일수로 나누어서 구함

2. 장해급여 : 산재보험 장해등급 환산표 참조 

산재보험장해등급

보상일수(평균임금)

상해보험지급율로 환산

         1급
        
2급
        
3급
        
4급
        
5급
        
6급
        
7급
         
8급
        
9급
       
10급
      
11급
      
12급
       13급
      
14급

       1,474일
      
1,309일
       1,155일
       1,012일
         869일
         737일
         616일
         495일
         385일
         297일
         220일
         154일
          99일
          55일

         100%
           89%
           78%
           69%
           59%
           50%
           42%
           34%
           26%
           20%
           15%
           10%
            7%
            4%


주의(住意) : 1) 본 확산표는 1급  1,474일을 100%로 하여 이에 대한 각급의 보상일수록 "백분율"로 표시한 것이다.
2) 통상은 이 환산에 의한 지급율을 그대로 상해보험에 적용하여도 무방하지만, 약관 별표에 영문이 있는 후유장해와의 균형상 이것을 수정하여 사용한다.
3) 수정에 있어서 59%를 60%로 한다든가 3%의 지급율을 정하는 방법 등이 있다.

4. 보험금의 청구와 지급 
※ 대인배상 준용

가. 피보험자가 이 약관 32.(회사의 지급책임)의 손해를 입은 경우로 배상의무자가 있는 때에는 피보험자는 배상의무자에 대하여 지체없이 서면으로 손해배상청구를 하고, 다음의 사항을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
(1) 사고발생의 때와 장소 및 사고발생 사실이 신고된 관할 경찰서
(2) 배상의무자의 주소, 성명 또는 명칭, 차량번호
(3) 배상의무자의 손해를 보상할 자동차보험 대인배상Ⅱ 또는 공제계약의 유무 및 그 내용
(4) 배상의무자에게 서면으로 행한 손해배상청구의 금액과 내용
(5) 피보험자가 입은 손해에 대하여 자동차보험 대인배상Ⅱ 또는 공제계약이나 배상의무자 또는 
     제3자로부터 이미 지급받은 손해배상금이 있을 때에는 그 금액
나. 회사는 피보험자가 정당한 이유없이 제(1)항의 의무를 이행하지 아니한 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
다. 지연이자 지급 : 대인배상 참조

5. 보상처리상의 유의점
가. 사고접수 단계
플러스 자동차보험으로 처리되는 사고일 경우에는, 특히 피보험자측에 다음과 같은 내용을 서면으로 회사에 통보하도록 하고, 배상의무자가 있는 경우 피보험자는 배상의무자에 대하여 지체없이 서면으로 손해배상 청구를 하도록 하여야 한다.

※ 플러스 자동차보험「손해발생시의 의무」에 관한 안내공문 발송
① 사고발생의 때와 장소 및 사고발생 사실이 신고된 관할경찰서
② 배상의무자의 주소, 성명 또는 명칭, 차량번호
③ 배상의무자에게 손해를 보상할 자동차보험 대인배상Ⅱ 또는 공제계약 유무 및
    그 내용
④ 배상의무자에게 서면으로 행한 손해배상청구의 금액과 내용
⑤ 피보험자가 입은 손해에 대하여 자동차보험 대인배상Ⅱ 또는 공제계약이나 배상의무자 또는 
    제3자로부터 이미 지급받은 손해배상금이 있을 때에는 그 금액

나. 보험회사의 대위구상권 행사
보험금 청구권자(피보험자)가 손해배상을 청구할 수 있는 배상의무자가 있는 경우에는 지급한 보험금 한도 내에서 보험회사가 손해배상청구권을 대위 취득하므로 구상처리 절차에 따라 철저히 행하여야 한다.
※ 과실동의요청 및 구상처리 절차에 대하여는 업계의「플러스자동차보험 보상처리기준」협정(안)에 따른다.

다. 손해액의 결정
(1) 자동차상해 보험금 지급기준
자동차상해 보험금 지급기준이란 현행 자동차보험 대인배상의 보험금 지급기준에서 과실상계에 관한 규정만을 제외한 것을 말함
※ 즉, 현재 자동차보험에서 규정하고 있는 대인배상의 보험금 지급기준과 동일한 지급기준을
    적용하게 됨(과실상계 규정은 제외 : 무과실 적용)
※ 현행 대인보상 처리지침을 준용함
※「자동차상해」합의서 양식 : 별첨
(2) 가입한도내 치료실비 전액보상
현행 자동차보험의 자기신체사고에 있어서는 부상보험금에 있어서 상해급별 한도내에서 보상하였으나, 플러스 자동차보험의 자동차상해에 있어서는 보험가입금액 한도내 치료실비를 전액 보상하게 됨.
<보상처리시 유의점>
☞ 불필요한 과다치료비가 발생되지 않도록 병원관리(치료비관리등) 및 환자관리(부재환자 점검등)를 철저히 하여야 함.
(3) 자기과실분도 보상
플러스 자동차보험 자동차상해의 지급기준은 피보험자의 자기과실분도 보상함.
※ 자동차상해 지급보험금 계산시 피보험자의 과실은 적용하지 않음(무과실로 산출)
4) 선택진료비(특진료), 병실차액 : 대인배상 기준 준용

6. 보험금 청구 및 처리방법의 유형별 유의사항
가. 용어정리

구        분

용어에 대한 의미

 포 괄 청 구

피보험자가 상대차량이 가입한 자동차보험(공제계약 포함)의
대인배상Ⅰ 및 대인배상Ⅱ의 보험금 지급기준에 의하여 보
상받을 수 있는 금액을 포함하여 자동차 상해보험 청구

 개 별 청 구

타사 대인배상Ⅰ·Ⅱ는 피보험자가 개별적으로 타사에 직접
청구하고, 타사에서 지급될 수 있는 금액을 공제한 피보험자
의 과실분에 대하여 자동차상해 보험금 청구

 선처리지급

개별청구시 피보험자가 타사(공제계약 포함)로부터 대인배상
(산재보상)을 받기 전에 자동차 상해보험금을 산출하여 처리

 후처리지급

개별청구시 피보험자가 타사(공제계약 포함)로부터 대인배상
(산재보상)을 받은 후에 자동차 상해보험금을 산출하여 처리

과실 동의

쌍방과실사고로 타사와 과실비율이 동의된 경우

과실 부동의

쌍방과실사고로 타사와 과실비율이 동의되지 않을 경우


나. 포괄청구시
(1) 과실동의
(가) 자동차상해 약관 36.「보상한도 및 지급보험금 계산」방법에 따라 처리후 대인배상 처리사
      로 구상한다.
(나) 피보험자의 실손해가 자동차상해 보험가입금액 한도액을 초과하는 경우 과실비율 결정에
       따라 피보험자가 지급받는 보험금에 영향(실손보전의 과다)을 미칠 수 있으므로, 피보험자
       에게 과실적용의 적정함에 대하여 충분히 안내하여야 한다.
(2) 과실 부동의
각사의 보상처리지침에 따른다.

다. 개별청구시
(1) 선 처리 지급
(가) 과실 동의 : 자동차상해 약관 36.「보상한도 및 지급보험금 계산」방법에 따라 선 지급한다.
※ 대인배상 처리사에서 지급 전 자동차상해 보험금을 선 지급하는 경우
(나) 과실 부동의 : 각 사의 보상처리지침에 따른다.
(2) 후 처리 지급
(가) 과실 동의 : 자동차상해 약관 36.「보상한도 및 지급보험금 계산」방법에 따라 지급한다.
※ 자동차상해 처리사에서 대인배상금 지급관련 서류를 요청하는 경우 대인배상처리시는 신속한 보상이 이루어지도록 성실히 협조하여야 한다.
(나) 과실 부동의 : 각 사의 보상처리지침에 따른다.

1. 자동차상해 보험금 지급기준 산출사례
가. 피보험차량 단독사고인 경우
<예시 1>

· 피보험차량 단독사고로 피보험자가 부상하여 후유장해 발생한 경우
· 치료비 : 500만원
· 휴업손해액 : 300만원
· 장해위자료 : 150만원
· 상실수익액 : 1,500만원
· 보험가입금액 : 부상 1천만원, 장해 1억원


○ 자동차상해 지급보험금 산정

부상보험금:  5,000,000원 + 3,000,000원= 8,000,000원
장해보험금: 1,500,000원 + 15,000,000원= 15,500,000원
 합 계 :                                              24,500,000원

이 경우 피보험자의 보험급 지급기준에 따라 산출한 부상보험금, 장해보험금이 보험가입금액 한도내이므로 자동차상해보험금 24,500,000원 지급      

<예시 2> 

· 피보험차량 단독사고로 피보험자가 사망한 경우
· 장례비 : 200만원
· 위자료 : 1,000만원
· 장해위자료 : 150만원
· 상실수익액 : 1억원
· 보험가입금액 : 사망 1억원


○ 자동차상해 지급보험금 산정

장   례   비:  2,000,000원
위   자   료: 10,000,000원
상실수익액:100,000,000원
합         계: 112,000,000원

이 경우 피보험자의 보험금 지급기준에 따라 산출한 총손해액(112,000,000원)이 보험가입금액 1억원을 초과하므로 상속권자에게 자동차상해보험금 1억원 지급

<예시 3>

· 피보험차량 단독사고로 탑승중인 자녀 1명 부상한 경우
· 치료비 : 80만원
· 위자료 : 16만원
· 보험가입금액 : 부상 1천만원


○ 자동차상해 지급보험금 산정

치료비 : 800,000원
위자료 : 160,000원
합   계 : 960,000원  

이 경우 피보험자의 보험금 지급기준에 따라 산출한 총손해액(960,000원 지급

나. 차대차 쌍방과실 사고인 경우
<예시 1>

차대차 쌍방과실사고로 부상한 피보험자의 치료비 300만원, 합의금
500만원(보험금지급기준 산출)을 자동차상해로 포괄청구한 경우
· 피보험자 과실 80%, 상대차량 과실 20%
· 보험가입금액 : 부상 1천만원


○ 자동차상해 지급보험금 산정
총손해액 : 20,000,000원
대인 배상금 : 20,000,000원 × 80%= 16,000,000원
자동차상해보험금 : 
20,000,000원 - 16,000,000원 = 4,000,000원이 부상보험가입한도(10,000,000원)내이므로 4,000,000원과 대인배상금 16,000,000원을 합한 20,000,000원을 자동차 상해 보험금으로 선지급후 상대보험사에 16,000,000원을 구상함.
따라서 최종 지급되는 자동차상해보험금은 4,000,000원이 됨.

<예시 2> 

차대차 쌍방과실사고로 부상한 피보험자의 치료비 300만원, 합의금
500만원(보험금지급기준 산출)을 자동차상해로 포괄청구한 경우
· 피보험자 과실 80%, 상대차량 과실 20%
· 보험가입금액 : 부상 1천만원


○ 자동차상해 지급보험금 산정
총손해액 : 8,000,000원
대인배상금 : 
(5,000,000원 × 20%) - (3,000,000원 × 80%) =△ 1,400,000원
                          대인배상으로 치료비 3,000,000원 지급됨
자동차상해보험금 : 
8,000,000원 - 3,000,000원 = 5,000,000원이 부상보험가입한도(10,000,000원)내이므로 5,000,000원과 대인배상금 3,000,000원을 합한 8,000,000원을 자동차상해보험금으로 선지급후 상대보험사에 3,000,000원을 구상. 따라서 최종지급되는 자동차상해보험금은 5,000,000원이 됨.

<예시 2> 차대차 쌍방과실사고로 각 가입자가 사망한 경우 

      구           분

          1차량

              2차량

     가 입 보 험 사

           A 사

               B 사

   운 전 자(피보험자)

       갑(과실 60%)

           을(과실 40%)

   보 험 가 입 조 건

   ▶  대인배상(무상)
   ▶ 
자동차상해(1억원)

    ▶ 대인배상(무한)
   
▶ 자기신체(1,500만원)

       총 손 해 액

            2억원

              1억원


○ A사 가입자 갑(플러스 자동차보험 가입자)의 보상방법은?

       A사, B사 구분처리(개별청구)

             A사 선처리(포괄청구)

B사 대인처리
A사 자동차상해 처리

A사 자동차상해처리(B사 대인포함)
B사에 구상

B사에 대인배상 보상청구
총손해액(2억원) 과실분 제외=8천만원
∴ B사에서 8천만원 보상

A사에 자동차상해 보상청구
총손해액(2억원)-대인지급액(8천만원)
=1억2천만원(자동차상해 한도초과)
∴A사에서 1억원 보상

A사에 자동차상해 보상청구
A사 자동차상해 보상금액
총손해액(2억원)-대인지급액(8천만원)
=1억2천만원(자동차상해한도 1억원초과
하므로 1억원 지급)
B사 대인 지급가능 금액
총손해액(2억원) 과실분 제외=8천만원
∴A사에서 1억8천만원 보상

계 : 1억8천만원 보상
(A사 1억+B사 8처만원)
※ 자기과실분 1억2천만원중 1억보상

계 : 1억8천만원 보상
(A사 : 1억8천만원)
※ A사가 B사에 8천만원 구상


○ B사 가입자 을(자기신체사고 가입자)의 보상방법은?

                                  A사에 대인, B사에 자손보험금 청구

A사에 대인보상 보상청구
총손해액(1억원) × 과실분 제외(60%)=
6천만원
∴A사에서 6천만원 보상

B사에 자기신체 보상청구
가입금액(1,500만)-대인지급액(6천만)=
△4천5백만원(자손한도 초과)
B사 보상금액 없음

계 : 6천만원 보상
※ 자기과실분 4천만원은 전액 보상받지 못함

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