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손해사정연구

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Ⅵ. 하지부
최고관리자 <admin@domain> 조회수:989 58.150.187.131
2011-03-23 09:16:15

1. 고관절부 골절
1) 대퇴 두부(Femoral Head) 골절
고관절 외상성 탈구시 대퇴골두가 비구연에 부딪혀 발생하는데, 비구골절이 동반되기도 함

2) 대퇴 경부(neck of the Femur) 골절
고관절 내에 있는 대퇴골의 경부에 발생되는 골절로서 노령에서는 가벼운 외상에 의해 잘 발생되는데, 불유합과 대퇴골두의 무혈성 괴사와 같은 합병증을 초래하기도 함.

3) 대퇴 전자간 골절
전자간 골절은 대전자와 소전자의 전자간 선으로부터 소전자 5cm 이하까지를 말하며 주로 고령에서 발생하고, 분쇄가 심하여 출혈이 많기 때문에, 전신상태를 잘 관찰하여야 함. 이 부위는 혈행이 풍부하여 불유합은 많지 않음.

4) 대퇴 전자하 골절
소전자와 소전자에서 5cm 하방까지 사이에서 발생한 골절로 골절부의 분쇄와 동반손상이 많아 골절의 정복과 유지가 어려움.

2. 고관절 탈구
어떤 형태의 탈구든 응급처치가 필요하며 무혈성괴사, 외상후관절염 등의 합병증을 최소화 하려면 가능한 빨리 정복해야 함.

1) 고관절 후방탈구
전체 고관절 탈구의 약 85-90%로 탈구된 쪽의 하지는 단축되며 내전 및 내회전의 변형을 보임. 좌골신경의 손상, 슬부인대 손상, 대퇴골두골절, 대퇴간부골절등 다른 손상가능성에 주의해야 함. 합병증으로는 좌골신경손상, 비골신경손상, 무혈성괴사, 재탈구, 이소성화골 외상후 곤절염 등이 발생할 수 있음.

2) 고관절 전방탈구
전체 고관절 탈구의 10-15%로 탈구된 쪽의 대퇴는 외전 및 외회전되어 있으며 하지의 단축은 없는 것이 보통임. 전방탈구에 비해 무혈성 괴사는 적게 발생함.

3) 고관절 중앙 골절-탈구
비구 중심부의 분쇄골절과 동시에 대퇴골두와 비구골절편이 골반내로 전위되는 상태의 골절임.

3. 대퇴골 골절
1) 대퇴간부골절
① 인체에서 가장 큰 뼈로 대퇴골 간부는 대퇴동맥으로부터 풍부한 혈류공급을 받고 있으며 두꺼운 근육층에 둘러싸여 있어 골유합이 비교적 용이함.
② 금속 외고정술
▷ 적응증
연부조직 손상이 심한 골절, 감염된 개방성골절, 다발성 골절, 혈관손상 동반된 골절 등
▷ 단점
삽입된 핀 주위의 감염, 불유합,슬관절 운동장애 등 합병증이 올 수 있고 두꺼운 연부조직을 통해 금속핀을 삽입하기가 쉽지 않고 근위 내측에는 외고정장치 부착이 곤란한 점 등의 단점이 있어 대퇴골간골절의 경우는 제한된 경우만 사용함.
③ 합병증
▷ 신경손상
풍부한 근육층에 둘러싸여 있어 신경손상은 매우 드물게 나타남. 치료과정중 견인요법, 수술시 과도한 견인, 신경 직접압박 등에 의해 발생할 수도 있으나 대부분 회복되는 경우 많음.
▷ 혈관손상
수상당시 또는 치료 중 혈관손상이 발생할 수 있음.
▷ 감염
골수내 정 삽입시 개방성방법을 이용한 경우 감염율이 높으므로, 가능한 폐쇄성 삽입술을 시행함. 감염된 경우 내고정상태가 견고하면 제거하지 않고 치료하며, 부적당한 경우는 견고한 내고정으로 교체하는 것이 좋음.
▷ 지연유합 및 불유합
지연유합은 6개월까지 골유합이 이루어지지 않을 때이며, 불유합은 그 이상의 기간이 경과하여도 골유합이 이루어지지 않을 때임. 대퇴골 골절시는 지연유합 및 불유합은 매우 드물며 대부분 수술적인 방법을 통해 골유합을 얻을 수 있음.
▷ 부정유합
어느정도의 전방각형성, 1~1.5cm의 하지단축은 기능상 무방함.
교정절골술과 골수내 정 삽입술 등으로 교정 가능함.

2) 대퇴골 원위부 골절
① 대퇴골의 원위 골간단과 대퇴과에 발생한 골절을 통칭하며, 대퇴과의 과절면으로부터 약 9 ~15cm의 부위에 발생하는 골절이 이에 해당하는데, 치료가 어려운 경우가 많음.
② 금속 외고정술
▷ 적응증
연부조직의 광범위한 손상이 동반된 골절, 동맥손상이 동반된 골절 심한 화상이 동반된 골절 등에 적용됨. 골절선이 관절면에서 2cm 이내에 위치하여 금속판이나 금속정 등으로 고정이 용이하지 않을 경우에도 적응대상이 됨.
③ 합병증
▷ 신경손상
대개 과신연에 의해 발생하며 3~4개월 이내에 회복되는 경우가 많음.
▷ 혈관손상
동맥의 손상이 의심되면 6시간 이내에 수술하여야 함.
▷ 슬관절 운동제한
대퇴사두근 손상, 관절면 손상, 관절운동 지연, 심한 부정유합 등이 요인되어 발생함.
▷ 외상성 골관절염
주로 슬개-대퇴관절에 발생하며, 경골-대퇴관절에는 비교적 드물게 발생.
▷ 기타
감염, 지연유합 및 불유합, 부정유합 등

4. 반월상연골 손상
1) 손상기전
슬관절이 굴곡된 상태에서 회전운동이 가해질 때 발생함.
슬관절이 신전된 상태에서는 광범위한 손상을 동반한 경우를 제외하고는 반월상 연골의 파열이 일어나기 어려움.
2) 증상
동통및 압통 / 운동제한 / 불안정 / 대퇴사두근 위축
잠김(Locking) : 슬관절 운동 중 굴곡위에서 갑자기 굴신에 장애가 발생.
3) 진단
① McMurray 검사
앙와위에서 슬관절의 최대굴곡 상태로 족관절부 또는 발꿈치를 잡고 회전시키면서 서서히 신전시킴. 신전시 동통과 마찰음이 나오면 양성임.
② 웅크리기 검사
선 상태에서 양하지를 내회전 또는 외회전한 후 앉았다 일어섰다 하도록 하는데 이 때 관절면사이에 연골이 끼어 동통을 호소하게 되면 양성임.
③ 관절경 검사 : 슬관절경의 확진율은 거의 99%까지 가능함.
④ 관절조영술, CT $ MRI"
4) 치료
반월상연골 절제술 시 전 절제술보다는 부분 절제술이 경과가 양호함.
변연부의 손상에 대해서는 연골봉합술을 시행하기도 함.

5. 십자인대손상
1) 전방십자인대 손상 : 출혈과 종창으로 관절이 불안정해지고 통증이 심함.
 ① 전방전위징후(Anterior drawer sign) : 90도 굴곡위에서 경골이 전방으로 5mm 이상 전위되는 증상이 나타남.
② Lachman 검사 : 0~20도의 굴곡위에서 경골의 전방전위를 측정하는 방법

2) 후방십자인대 손상 : 슬관절 후방 슬와부에 피하출혈, 압통, 종창 등이 발생
① 후방전위징후(Posterior drawer sign) : 90도 굴곡위에서 경골의 후방전위 급성기나 단독손상의 경우 검출이 매우 어려움.
② 슬관절 안정에 중요한 지지기구이므로, 손상 직후 복원하는 것이 이상적임.

6. 측부인대 손상
1) 발생기전
① 내측측부인대
관절 외측으로부터의 외력 또는 관절의 외회전, 외전 등에 의한 외반력에 의해 발생함. 외력이 강하면 내측반월상연골, 전방십자인대손상이 동반됨.
② 외측측부인대
관절의 내전, 내회전 등의 내반력에 의해 발생하는데 내측인대보다는 손상발생빈도가 적음. 때로 비골신경손상을 동반하기도 함.

2) 치료
① 경미하거나 중등도의 손상으로 경미한 불안전성이 있는 경우 보존적 치료
② 인대 완전파열
▷ 불안정성이 확실하거나 다른 인대나 반월상연골의 손상이 동반되면 조기수술해야 함
▷ 최근 내측측부인대 손상은 손상의 정도에 관계없이 보존적 치료로 좋은 결과를 가져오며 관절운동범위가 완전히 회복된 후 동반손상된 인대 및 반월상연골에 대해 수술적 치료를 시행하는 방법이 널리 적용됨.

7. 족근골
1) 근위족근골 : 거골(talus), 종골(calcaneus), 주상골(navicular bone)
2) 원위족근골 : 제 1,2,3 설상골(cuneform bone)과 입방골(cuboid bone)

8. 하퇴부 관절
1) 경비관절 : 경골 외측과의 후외측관절면과 비골두 간의 관절
2) 거퇴관절 : 경골및 비골의 하단에 있는 관절면과 거골활차 간의 관절
① 삼각인대 : 경골내과에서 시작해서 부채꼴로 펴져 뒤는 종골, 중간은 거골,
                   앞은 주상골에 부착되어 있음.
② 종비인대 : 비골외측과에서 종골 외측면간에 연결
③ 전거비인대 : 비골외과와 거골두 연결
④ 후거비인대 : 비골외과와 종골후면 연결
3) 족근중족관절(리스프랑관절)제1~3설상골 및 입방골과 제 1~5중족골간의 관절

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